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Buvez-vous moins d'un litre d'eau par jour ?
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Oui
Non
Mangez-vous moins de 3 portions de fruits/légumes/jour ?
*
Oui
Non
Grignotez-vous entre les repas ?
*
Oui
Non
Sautez-vous un des 3 repas principaux ?
*
Oui
Non
Si oui, quel repas sautez-vous ?
*
Avez-vous un travail sédentaire ?
*
Oui
Non
Avez-vous des troubles ou douleurs cardiaques ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
*
Il y a t il des antécédents cardiaques dans la famille (infarctus parents proches âgés de -55 ans) ?
*
Oui
Non
Si oui, qui et à quel âge ?
*
Avez-vous de l'hypertension ?
*
Oui
Non
Si oui, combien lors de votre dernière visite chez le médecin ?
*
Avez-vous du cholestérol ?
Oui
Non
Si oui, combien au total ?
*
De quand date votre dernière analyse ?
*
Stimulez vous régulièrement votre cerveau ?
*
Oui
Non
Etes vous stressé ?
*
Oui
Non
Comment le stress se traduit il chez vous ?
*
Dormez-vous moins de 7 heures par nuit ?
*
Oui
Non
Si oui, combien ?
*
Et pourquoi ?
*
Buvez vous plus de TROIS café/thé par jour ?
*
Oui
Non
Si oui, combien ?
*
Est-ce que vous fumez ?
*
Oui
Non
Avez-vous des interdictions par votre médecin ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
*
Suivez-vous un traitement médicamenteux ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
*
Suivez-vous un régime alimentaire en particulier ?
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Avez-vous des préférences alimentaires ?
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Souhaitez-vous avoir un suivi pour ?
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