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Buvez-vous moins d'un litre d'eau par jour ?*
- Oui
- Non
Mangez-vous moins de 3 portions de fruits/légumes/jour ?*
- Oui
- Non
Grignotez-vous entre les repas ?*
- Oui
- Non
Sautez-vous un des 3 repas principaux ?*
- Oui
- Non
Si oui, quel repas sautez-vous ?*

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Avez-vous un travail sédentaire ?*
- Oui
- Non
Avez-vous des troubles ou douleurs cardiaques ?*
- Oui
- Non
Si oui, lesquels ?*
Il y a t il des antécédents cardiaques dans la famille (infarctus parents proches âgés de -55 ans) ?*
- Oui
- Non
Si oui, qui et à quel âge ?*
Avez-vous de l'hypertension ?*
- Oui
- Non
Si oui, combien lors de votre dernière visite chez le médecin ?*
Avez-vous du cholestérol ?
- Oui
- Non
Si oui, combien au total ?*
De quand date votre dernière analyse ?*
Stimulez vous régulièrement votre cerveau ?*
- Oui
- Non

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Etes vous stressé ?*
- Oui
- Non
Comment le stress se traduit il chez vous ?*
Dormez-vous moins de 7 heures par nuit ?*
- Oui
- Non
Si oui, combien ?*
Et pourquoi ?*
Buvez vous plus de TROIS café/thé par jour ?*
- Oui
- Non
Si oui, combien ?*
Est-ce que vous fumez ?*
- Oui
- Non

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Avez-vous des interdictions par votre médecin ?*
- Oui
- Non
Si oui, lesquelles ?*
Suivez-vous un traitement médicamenteux ?*
- Oui
- Non
Si oui, lequel ?*

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Suivez-vous un régime alimentaire en particulier ?*
Avez-vous des préférences alimentaires ?*
Souhaitez-vous avoir un suivi pour ?*
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- 6 mois
- 9 mois
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